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案例三：某市传染性非典型肺炎疫情资料分析

背景

2003年2月11日，当广东省卫生厅召开新闻发布会报告从2002年11月16日到2003年2月9日之间，有305人感染非典型肺炎，5人死亡时，全国各地还沉浸在欢庆春节的喜悦之中。而WHO也通过ProMED(一个10年前由一组美国科学家建立的为快速将新出现的疾病通告全球的网络系统)向全球发出了简短的警告，内容为中国广东有305人罹患急性呼吸综合征(ARS)，2月14日WHO通过ProMED发布第二次警告。在随后的一个月中，中国香港、越南河内、加拿大安大略省、中国台湾省相继发生非典型肺炎的暴发，同时美国、澳洲、法国、英国、斯洛文尼亚、以色列、德国相继报告发现怀疑感染个案。3月15日世界卫生组织将这种正在亚洲扩散非典型肺炎定名为「严重急性呼吸道综合症」--SARS（Severe Acute Respiratory Syndrome）。世界卫生组织(WHO)同日不寻常地发布紧急旅游警告，宣布这种疫病已构成「世界性的健康威胁」，敦促所有国家协助追查其原因和加以控制，并根据全球收集的SARS病例，公布了该项急性呼吸道疾病的症状。

2003年3月27日世界卫生组织首次将北京列为疫区，4月12日世界卫生组织再次将北京列入疫区。4月20日，国务院新闻发布会公布了北京非典疫情非典确诊病例339、疑似病例402，卫生部并把每五天公布疫情一次改为每天公布。同时宣布，取消2003年五一黄金周休假安排。从3月初首例输入到4月份北京非典疫情的暴发扩散，北京疫情较原来增加将近10倍。从4月20至5月8日平均每天报告确诊和疑似病例分别是100多人，北京市CDC从事疫情信息处理的人员面对每天大量的传真资料和现场流调查资料，如何收集和利用疫情资料成为当时防控非典工作中一项亟需解决的重要问题，为此北京市非典联合指挥小组邀请中国CDC专家、军队和地方高校的知名专家学者参与了现场流调资料和非典疫情资料的分析利用工作。同时由北京市政府信息办组织多家网络和软件开发公司，建立北京市非典疫情监测的网络直报系统，开发以地理信息技术为依托的防控指挥系统，为及时有效的防控非典提供智能化信息处理系统和操作平台。

第一部分 疫情资料收集与整理

一、疫情资料的收集

在非典疫情初期尚未纳入传染病法定管理，X市非典疫情信息报告主要由各医院医务科负责上报卫生局。4月12日以后，X市卫生局要求按照传染病法定报告程序进行报告工作，程序是各接诊医院向辖区内疾病中心报告确诊和疑似病例，区县疾控中心必须按要求向市疾控中心报告，同时市疾控中心应及时向区县反馈信息和每天向市卫生局报告，而X市非典定点医院则直接报市疾控中心。主要报告形式是甲、乙类传染病报告卡、非典病例流行病学个案调查表及其密切接触者调查表（X市参考广东采用的个案调查表制定），其中传染病报告卡由各医院生成汇总表上报给区级卫生局，同时报各区级CDC,再由各区卫生局上报市卫生局，各区级CDC上报市CDC。疫情资料最终由X市CDC组织人员整理、核对，录入。但从资料来源来看，X市的非典疫情数据包括医政部门和疾控部门收集的两套数据，由于报告发病人数的不同，数据变量不统一，导致分析结果存在差异。

4月15日X市SARS疫情形势从输入病例为主转变为本地传播，报告病例数迅速攀升，常规法定传染病报告卡已无法适应当时的疫情资料收集，如何设计临床医生对非典病人的传染病报告卡成为当务之急。

二、疫情资料的整理

在疫情流行初期，X市非典的疫情资料主要是通过各家医院将报卡汇总表传真到市CDC汇总，或者由现场组的流调人员通过个案调查收集而来，并由二组人员分别进行整理分析：信息科负责资料的录入、校对，装订归档；疫情组负责报卡汇总表和流行病学个案调查表的分析。

汇总表的内容如下：

以下是X市在疫情初期使用的疫情资料过录汇总表（见表4-3-1）：

表4-3-1 X市某日非典型肺炎报告卡汇总表

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三、建立疫情组的工作机制

在应对突发公共卫生事件或传染病暴发时(如SARS)，信息作为决策者的科学依据，应成立疫情分析组，主要目的是：提高分析资料的利用率，建立交流和反馈机制，如每天的日分析、每日向有关领导报告、各个工作组之间的信息交流。同时加强信息安全管理，建立疫情组的工作机制，确定参加分析的人员、合理分工和优化工作流程，最大程度上发挥信息的重要作用。

第二部分 疫情资料分析和利用

一、基本概念

1、疫情分析：就是利用主动或被动的监测(系统)和调查收集的数据，经过整理汇总，使用适当的流行病学和统计学方法，描述并分析疾病的分布、发展及其影响因素，评估疾病预防控制措施的效果的过程。同时，将结果及时告知有关人员以便认识疾病和采取行动。

2、针对疫情数据的分析，首先在分析结果的基础上，找出控制疫情的关键环节，同时对疫情发展趋势进行预测。

3、某省在SARS疫情流行初期，A、B、C、D、E、F、G市7个地区相继出现SARS病人，我们根据病人的发病时间，绘制出各市SARS病例按发病时间分布曲线图(见图4-3-1)。结合你所学的流行病学基础理论，请回答问题8。

word/media/image2_1.png图4-3-1 某省7个地市SARS病例按发病时间分布曲线图

二、X市SARS疫情数据分析大纲:

根据报告卡汇总表数据内容，设计疫情分析大纲，并根据分析的结果，作出初步的判断，以X市截止4月24日传染性非典型肺炎疫情当日及累计数据为例。

1.当日疫情：

发病概况：X个区县报告病例X例 ，其中确诊X例（当日收治X例，由疑似转为确诊X例），疑似X例；病例分布于X家医院；确诊病例中当日出院X例，死亡X例，排除X例；疑似病例中当日出院X例，死亡X例，排除X例；

重点人群：X职业X例，其中确诊X例，疑似X例

图表内容：

(1) 当日收治病例报告来源分布图(见图2)

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图4-3-4-3-2 X市当日收治SARS病例报告来源分布图

word/media/image4_1.png(2) 当日报告病例发病时间分布图(见图4-3-3)

图4-3-3 X市当日报告SARS病例发病时间分布图

(3) 当日报告病例住院时间分布图(略)

(4) 当日报告病例中确诊和疑似病例性别分布情况一览表(略)

(5) 当日报告病例中确诊和疑似病例年龄分布图(略)

(6) 当日报告病例职业构成图(见图4-3-4)

(建议在常规疫情分析中，相关变量的构成比应采用表格方式，用数字形式表示)

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图4-3-4 X市报告SARS病例职业构成情况

(7)当日报告病例居住地区一览表(略)

(8)当日报告病例所在医院或医院类别(级别)分布情况(图或表略)

2、累计疫情

发病概况：累计报告X例，其中确诊X例，疑似X例；累计出院X人，其中确诊X人，疑似X人；累计死亡X人，其中确诊X例，疑似X人。

重点人群：X职业报告X例，其中确诊X例，出院X例，死亡X例；疑似X例，出院X例，死亡X例。

图表内容：

(1) X市非典逐日报告病例分布图(见图4-3-5)

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图4-3-5 截止2003年4月24日X市非典逐日报告病例分布图

(2) 截止2003年4月24日X市收治病例报告来源分布图(略)

(3) X市累计报告病例发病时间分布图(见图4-3-6)

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图4-3-6 截止2003年4月24日X市累计报告病例发病时间分布图

(4) 截止2003年4月24日累计报告病例住院时间分布图(略)

(5) 截止2003年4月24日累计报告病例性别分布情况一览表(略)

(6) 截止2003年4月24日累计报告病例年龄(发病率)分布图(略)

(7) 截止2003年4月24日累计报告病例职业构成图(略)

(8) 截止2003年4月24日累计报告病例收治医院类别(级别)分布情况(图或表略)

(9) 重点人群发病时间、报告时间图或表(略)

(10)截止2003年4月24日累计报告病例接触史情况(图或表略)

3、报告质量评价：如发病到就诊，就诊到报告等时间间隔天数。

4、专题调查：(略)

5、疫情趋势分析：(略)

6、当前重点问题提示：(略)

三、重点问题分析

1、年龄分布特点：(见图4-3-7、8)

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图4-3-7 截止2003年4月24日X市SARS病例不同年龄组报告病例数分布情况

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图4-3-8 截止2003年4月24日X市SARS病例不同年龄组病死率分布情况

word/media/image10_1.png2、地区分布特点：(见图4-3-9)

图4-3-9 截止2003年4月24日X市各区报告病例数分布情况

word/media/image11_1.png3、职业分布特点：(见图4-3-10)

图4-3-10 截止2003年4月24日X市报告SARS病例职业构成情况

4、重点人群分析：

(1)医务人员(见图4-3-11)

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图4-3-11 截止2003年4月24日X市报告医务人员SARS病例发病时间分布情况

(2)学生(见图4-3-12)

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图4-3-12 截止2003年4月24日X市报告学生SARS病例发病时间分布情况

(3)民工(见图4-3-13)

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图4-3-13 截止2003年4月24日X市报告民工SARS病例发病时间分布情况

5、累计报告病例发病时间分布情况：(见图4-3-14)

图4-3-14 截止2003年6月10日X市报告病例发病时间分布情况

6、疫情发展趋势的科学预测

(1) 4月30日至5月9日病例数预测(见图4-3-15)

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图4-3-15 2003年4月30日至5月9日X市病例预测曲线图

(2) 预计出院人数分布图(见图4-3-16)

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图4-3-16 X市病例预计出院人数分布图

四、疫情初步控制之后，资料分析组的进一步工作重点

word/media/image18_1.png（1）提高疫情报告质量(见图4-3-17)

图4-3-17 X市报告确诊病例发病时间与发病到报告间隔天数分布图

word/media/image19_1.png（2）在加强疫情报告之后，会出现一些其他问题，如诊断过度、治疗过度、其他（挂疑似帽子，但不予确诊，避免承担责任），针对上述情况我们对疑似转确诊的问题进行了深入分析。疑似病例住院后转归的时间分布(见图4-3-18)

图4-3-18 X市报告疑似病例住院后转归时间分布情况例如：

例如:4月15日起至5月10日10时止，X市住院病例中有21.3%的病例转确诊，21.7%的病例被排除，目前仍有57.0%（1393例）尚未被确诊或排除。

在尚未被确诊或排除的疑似病例中，有7.2%的病人已出院，3.7%的患者死亡。有48.2%的病例住院10天以上，若剔除住院时间不详者，则有62.7%的病例住院10天以上。

在相关信息完整疑似转确诊的病例中，从住院到转确诊的时间中位数为5天；被排除的疑似病例中，从住院到被排除的平均时间中位数为6天；在未转确诊或排除的疑似病例中，住院天数的中位数为12天。

五、对策建议：有关管理方面和有关疾病控制方面

1、实行两个中心（预防控制和医疗就治）、两个重点（降低病死率、提高对传染源的控制率）、两条战线（专业和基层）共同协作的原则。把控制传染源和保护易感人群有机的结合起来。将控制非典的责任分摊到政府、社会、社区和居民。

2、大力开展以社区为基础，以家庭为单位的非典社区发预防工作，充分调动社区基层的力量和老百姓的力量，改变政府大包大揽的局面；

3、对重点地区和重点人群进行重点的控制。

4、实行对明确诊断者和疑似者的分类管理

5、严格定义密切接触者；

6、加强对疑似病例的鉴别；

7、严格规范发烧门诊的布局和条件；

8、将发烧门诊、民工工地和有暴发流行的居民区作为重点的控制区域，有所为，有所不为；

9、严密注意外地非典患者来京就医，而导致新的流行；

10、在加强科学研究的同时（如有些病人没有明显的接触史、有些病例为何终止传播等），规范有关的科学研究。

第三部分 疫情分析与现场调查和专题调查的关系

专项分析是常规分析以外对已有疫情资料数据的深入挖掘和进一步利用。专题调研是在常规疫情分析的基础上针对发现的问题，进一步开展调查以获取新的数据资料回答问题。

其作用包括

● 充分利用疫情资料

● 提高疫情分析的针对性和及时性

● 解决现实工作中出现的问题

要求

● 短－调查时间短

● 快－反馈速度快

● 准－针对性要强

● 实－取得效果实

例：

1、X市所开展的专题

● 非典疫情报告系统报告及时性分析

● 疫情报告地区波及情况分析

● 病例接触史情况和感染来源分析

● 高危职业人群发病情况调查

● 死亡病例专项调查

● 密切接触者隔离医学观察效果评价

● 居民和职业人群预防非典的知信行调查

● 非典个案调查质量分析

● 医务人员心理健康状况调查

● 非典暴发疫情调查

● 非典发病趋势预测

2、发热门诊现状调查

2003年4月20－22日，对已开诊的13家医疗机构发热门诊进行调查。其中11家发热门诊已基本规范，个别发热门诊条件较简陋。目前发热门诊主要存在医用垃圾处理难，重症及合并症病人转院难等问题。已向有关医院提出整改建议。

3、病例报告及时性专项分析

为了评价本省非典病例报告及时情况（发病至报告间隔），选择2003年4月15日至20日和2003年5月1日至6日期间报告的非典病例进行分析。资料来源为上述时间段内全省上报的非典病例报告资料。4月15日－20日，本省非典病例从发病至报告的时间平均间隔（中位数）为7天，最短1天，最长21天。5月1日－6日，从发病至报告的时间平均间隔（中位数）为3天，最短发病当天就能报告，最长则为7天。比较前后两个时期发病到报告时间间隔已经有明显缩短，提示本省非典病例的前一阶段的防控措施已取得了较为明显的成效。反映出病例及时就诊以及医院发现病例后及时报告较以往有明显改善，进而提示非典病例作为传染源已经能在最短时间内被隔离控制，减少在社会上的进一步播散。非典发病将呈现下降趋势。

4、非典病例病死率专项分析

截止到2003年6月12日，本省累计报告非典临床诊断病例2000例，累计死亡病例120例，病死率6％。按地区分布，本省不同地区病死率在5％－8％之间，病死率最高的为A地区，最低为C地区，具体情况见下表。男性病死率为6.1％（67/1100）,女性病死率为5.9％（53/900），男女相差不大。病死率随着病例年龄增加有上升趋势，10岁以下仅0.5％，60岁以上达20％。其中70－79岁年龄组病死率最高，达25％。老年人体质较差，加上大部分患有基础疾病是高病死率的主要原因。不同职业人群中以离退人员病死率最高，达15.7％，病死率位居前列的有家务待业、工人、教师、农民等，医务人员和学生的病死率仅1.34％和1.27％。离退人员高病死率与其职业人群以老年人为主有关。

5、针对民工发病上升开展的专题调研

近一周来，每日报告民工病例数在10至25例波动，民工病例报告数持续居高不下，并出现上升趋势。由于每日新增病例报告总数减少，民工发病问题日显突出。5月16日报告前一日共收治病人72例，其中民工病例20例（确诊7例，疑似13例），占27.8%。 民工病例数为各职业之首。其中10例民工病例分布于10个用工单位，另有10例病例单位不详，民工病例较为分散。5月3-7日某工地发生的一起聚集性民工病例，经调查结果提示：这几例民工病例可能是在其附近的一个流动人口聚集地感染所致。

对于民工发病人数一直保持较高水平以及一些外来流动人口聚集地发病应引起高度重视。一是民工人群的流动性大，居住条件和生活质量较差，就医不及时，易发生局部暴发。如果这些民工病例的传染来源和高发原因搞不清楚，对进一步控制疫情影响极大。二是那些社区管理和卫生服务难以覆盖的流动人口的聚集地。这些地方人口密集、卫生条件差，患病后不到正规医疗机构就诊甚至不就诊，难以被发现和掌握，很可能成为防控SARS的死角。疾病如在这些地方建立循环，则可成为病原的储存地，成为今后疫情反复的隐患。

鉴于上述情况，我们建议：

（1）对每个病例要进行严格的流行病学追踪调查，对其传染来源进行深入了解。对有明确接触史的病例，要澄清其传染源的发病、收治和流调情况；对无明确接触史的病例，要进行细致的传染源回溯，尽可能查找其可能的感染地点和途径。

（2）对发病民工的居住地和工作场所进行认真调查，排查其密切接触者和尚未就诊的病例（特别是轻症病人），规范隔离和医学观察措施，杜绝发生暴发疫情，防止传染源的扩散。

（3）对民工病例居住地或工地附近的流动人口聚集地进行调查，或根据其他发病线索，确定高危地点，通过强化体温检测，查找可疑病例，以最大限度地消除隐患。

6、传播链分析(略)

7、GIS系统在SARS防控中作用的现场流行病学评估(略)

第四部分 疫情分析要点

1. 从报告的数据分析能提供给我们一些需要现场调查的线索，可以提出假设或推论，但必须在现场调查结果验证后才能得到结论

2. 在分析时必须注意数据的连续性，当日分析和累计分析结合起来才能发挥最大效能

3. 考虑到个案表的滞后性和专题调查的滞后性，在非典疫情分析中应以疫情报告卡资料为主。其他的要及时进行系统分析

4. 在分析时，每一个图表、每日变化的数据出现一些波动或变化都是应该注意的问题。其次注意关注重点人群的变化，如医务人员、民工、学生等，这些容易引起社会影响和社会弱势人群的动态分析都是重要的信息

5. 在传播力不强的传染病中，注意分析聚集性的变化，不能仅注意当天的聚集性，还要注意一段时间内的聚集性变化，如典型的民工聚集性需要1周或者更长才能体现出来

6. 数据的动态变化异常标志着某些异常事件发生，应该深入分析，广泛采集信息，注意不同分工的协同作用

7. 注意关注一些干预措施效果评估的指标，如报告速率的变化、报告的敏感性、诊断准确性等工作指标的变化，有助于调整策略，另外每一项干预措施或策略都是需要一定的时限才能发挥作用，注意衔接时效性和结果的关系

8. 注意一些政府关注的问题和卫生资源分配的问题，如病例的转归、病例的住院时间变化趋势、病程和临床动态变化等，这些有助于帮助领导决策

9. 注意一些逻辑关系明显的指标分析进行数据的质量控制。改正数据收集和报告传递中的错误和调整收集的策略

10. 疫情分析并没有固定的模式可循，应该根据当地疫情的发展变化态势，结合实际情况进行有针对性的分析。疫情分析的基础是及时、完整和准确的非典传报卡、非典个案调查表、密切接触者调查表以及专题调研等基础资料。在充分完整地利用上述资料开展分析的基础上，才能产出高质量的分析报告。

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