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刍议加强临床和公卫对接机制建设

以提高传染病疫情的早期应对成效

邱建红1 综述 张德勇2审校

作者单位：1、丽水市莲都区公共卫生工作站 浙江丽水323000

2、丽水市疾病预防控制中心 浙江丽水323000

[摘要] 本文通过对钟南山院士发现非典、刘晓琳医师发现“手足口病”（EV71病毒）、张可医师发现河南传染病传播背后的血浆经济利益链条等重大公共卫生事件的过程回顾，分析了加强临床和公卫对接过程中值得深思的一些问题，提出了要切实解决临床与公卫之间的“裂痕”问题，提高传染病疫情等重大公卫事件的应对成效，明确了在加强人员建设、制度建设、经费保障和环境建设方面的建议举措。

[关键词] 临床发现 公共卫生事件 制度建设

[Abstract] This text passes to the academician Zhong nanshang discovers SARS、doctors Liu Xiao Lin discovering"foot-hand -and -mouth epidemic"(EV71 viruses) 、Zhang ke doctor discover infectious disease in Henan spreads back of blood plasma economic benefits chain the process review of the public hygiene affairs with important etc., analyzed to strengthen clinical with public health to connect process in worth think deeply of some problem, put forward to want practical solve clinical and"fracture" problem of of public health, raise an infectious disease epidemic situation to wait important public health affairs of should to the result, explicit again strengthen the suggestion that personnel"s construction, system construction and budget guarantee and environment constuct aspect to raise Cuo.

[Key words] Clinical detection Public hygiene affairs The system constucts

现代预防医学理论认为，疾病预防应注重三个阶段：一是感染、发病、就诊阶段；二是接诊、检出、现场控制阶段；三是报告、反应、综合控制阶段。而第二阶段特别是其中的“检出”环节是最重要、最关键的环节，据统计，我国90%以上的传染病疫情等公共卫生事件信息最初都来源于医疗机构临床检出后的反馈报告[1]，医疗机构能否及时发现和处置，很大程度上决定了公共卫生事件的发生发展趋势。但同时，许多学者也认为，自SARS以后我国对于疾病预防的第二阶段工作质量改进不大，这仍然是预防工作中的一块“短板”。究其主要原因，在于临床和公卫间存在着思想意识、体制机制、行为模式等方面的“裂痕”，亟需进行有效整合和无缝对接，达到融合共享，以切实提高传染病疫情等公共卫生事件的早期应对效果，从源头上把公共卫生事件的发展控制在最小范围，损失降到最低程度。本文试从几个国内知名的临床发现案例来剖析当前临床和公卫对接机制方面的现状和存在问题，以期给我们如何从制度上保障和完善这种机制提供有益的借鉴。

一、几起临床发现重大公共卫生事件个案的回顾

1、钟南山院士发现SARS病毒。从2002年底在广东佛山发现我国第一例非典病例后，时任广州呼吸病研究所所长的钟南山院士就投入了抗击非典的战斗。他参与会诊了第一批非典病人，并将这种不明原因的肺炎命名为非典型肺炎。在非典肆虐的2003年初，钟南山在临床一线对病例进行了大量的研究和实践，并取得了突破性的进展。2003年2月18日，北京有关权威部门发布消息:“引起广东非典型肺炎的病因基本查清”，元凶是“衣原体”，并建议使用抗生素进行治疗。但钟南山并不认可这一判断。2003年4月12号，钟南山主持的联合攻关组宣布，从广东非典型肺炎病人器官分泌物分离出2株新型冠状病毒，显示冠状病毒的一个变种可能是非典型肺炎的主要原因，认为正是这种全新冠状病毒引发的疫情给人民健康和生命安全造成了严重威胁[2]。4天之后，这一结果得到世界卫生组织的正式确认。此后非典发展的事实多次证明，钟南山的坚持是正确的，在此基础上，钟南山写出了《传染性非典型肺炎的临床表现、诊断和治疗》，为抗击非典取得胜利奠定了坚实基础。

2、刘晓琳医师发现“手足口病”疫情。刘晓琳，安徽阜阳市人民医院质控办主任、儿科主任医师。2008年3月份起，阜阳市几家医院陆续收治了以发热伴口腔、手、足、口、臀部皮疹为主的疾病患者。刘晓琳医师在值领班过程中，重症监护室中相同症状两个孩子的死亡激起了她的职业敏感性，死亡当晚，刘晓琳初步判断出疫情是肠道病毒引起手足口病，高度的责任心促使她凌晨向领导汇报，第二天又反馈到市疾控中心。后经国家卫生部、安徽省卫生厅等专家诊断，确定为“手足口病”（EV71病毒）。作为一名普通的医生，刘晓琳医师的报告直接或间接地拯救了无数儿童的生命。卫生部部长陈竺对刘晓琳的行动给予了高度赞扬：“一个好的临床医生，面对的应当不仅仅是个体病人的症状，还要想到症状后面的病因。要对临床情况的特殊性产生警觉，意识到其中的不同寻常之处，并且有报告意识。刘主任对这次手足口病（EV71病毒）疫情的控制是有贡献的”[3]。

3、张可医生发现HIV大量传播背后的血浆经济根源。张可，北京佑安医院传染病主治医师，艾滋病防治专家。从1996年河南爆发大规模艾滋病疫情开始，张可在不被社会理解，不被政府支持的状况下，心怀大爱、坚守医道、义无反顾地投入到抗击艾滋病的艰苦战斗中。在五年多的巡诊医疗服务过程中，张可走了100多个村庄，诊治和调查艾滋病病例11057例，地域遍及河南省黄河以南的大部地区，收集了大量的一手资料，最终形成了《河南艾滋病五年调查报告》。报告中明确指出：单采血浆和红血球回输是河南大规模艾滋病感染传播的主要原因，而农村公共卫生系统的不完善是造成这场灾难加深的重要原因。这个报告引起了中央和省里的高度重视，为以后河南乃至全国的防艾工作提供了有针对性的理论、事实依据和支撑。

二、立足几起临床发现重大公共卫生事件个案的思考

从以上钟南山、刘晓琳和张可的事例可看出，他们临床发现重大公共卫生事件，更多的是依靠个人及其团队的探索及努力，在这个过程中还遭遇了方方面面的困难，而不是一种有效制度执行的必然结果，临床和公共卫生之间的裂痕依然存在，这中间有许多值得我们深入思考的问题。

1、培养融合临床和公卫领域的复合型人才是做好临床和公卫对接工作的基础。钟南山院士、刘晓琳医师和张可医师，既是重点传染病疫情方面的专家，也常年奋战在临床一线，他们无疑都是具有大卫生观念和宏观思维能力的优秀医务人员，这使得他们比一般医务人员更具有敏感性和发现公卫事件的可能性，这种敏感性是内在的理论积累和长期的一线实践相互作用的结果，他们在遇到临床方面的一些疑难病症时，思维会自然延伸到公卫领域。而目前大多数的医务人员缺乏突发公共卫生事件应急意识和防护知识技能[4]，在繁重的诊疗过程中面对个体病人时，往往更多关注病人的个体疾病转归方面的问题，对其他相关问题缺乏敏感性，经常会疏漏掉一些疫情症状或误诊。这说明了，医务人员特别是一线临床人员需要成为多面手，成为融合临床和公卫领域的复合型人才。必须要加强对既有临床医师资格又有公共卫生背景、既熟悉业务又懂得科学管理的人才培养[5]。

2、临床和公卫有效对接的行政壁垒、制度壁垒依然存在。临床和公卫虽然都在大卫生体制框架内，事实上属于两个不同的运行体系，泾渭分明，统筹融合程度不高。在制度的顶层设计中，很多时候临床检出及处置并不必然服从于公共卫生安全，而往往会受到行政利益所影响、所干涉，主要原因在于某些地方政府考量的地方形象、以及“快出政绩”的执政冲动等因素，往往会忽视甚至回避与此相悖的公共卫生事件。这也是一种公共卫生信息良性互动机制的缺失，地方政府忽视甚至屏蔽信息，公众更不知道如何参与和处置突发公共卫生事件[6]。2003年的非典发生初期，对非典疫情进行低调和模糊化处理，而不是尽快公布事实真相；刘晓琳医师和张可医师也一样，在调查手足口病和艾滋病过程中都受到了很大的压力。另一方面，临床和公卫对接的制度设计，包括临床检出疫情必然过渡到公卫程序方面的制度、对临床科室的公卫考核督查制度、重大公共卫生事件发生后对临床的回溯问责制度、对临床传染病疫情病人的救济制度等等，都需要不断完善。从临床的角度来说，医疗机构已远远不能适应突发公卫事件的复杂性和多变性，必须加强和政府、疾控、公安、媒体等相关部门的协调配合[7]。

3、加强临床人员自身素质建设至关重要。自身建设不仅仅是指能力建设，很多时候也是指医务人员个体的道德良知、责任感等素质。在面临重大的公共卫生事件、特别是面临危及生命健康的重大传染病时，将对医务人员的医德水准和行为规范提出更高的要求[8]。为此，临床医务人员不仅需要医德高尚、宅心仁厚，还需要具有强烈的责任感。钟南山在发现非典病毒的过程当中，经常连续工作几天几夜；刘晓琳医师会紧抓住病例，回顾日志、深入分析、追查到底；而张可更是深入河南农村，进行持之以恒的调查跟踪；这些都是责任感的具体体现，也是最终能发现疫情进行有效防控的重要原因。

三、对加强临床与公卫对接机制建设的几点建议

2009年，中华医学会卫生学分会举办了全国首届公共卫生学术会议，主题就是“临床疾控携手共同应对公共卫生事件”。复旦大学公共卫生学院院长姜庆教授等坦言，公共卫生和临床医疗之间确实存在裂痕，这种裂痕是随着医学的发展，我们不注意的时候发生的。会议提出了要弥补裂痕，致力在公卫与临床之间架起桥梁。《中国护理管理》2010年的一篇文章中也提到了要建立突发公共卫生事件中的“无缝隙管理模式”，提出要在管理、预警、信息传递、专业技术和心理干预等方面达到“无缝融合”的程度[9]。结合当前存在的一些问题，我们认为，需要从以下若干方面加强临床和公卫之间“裂痕”的对接和弥合，实现“无缝融合”。

1、切实加强临床和公卫人员的互动交流和相关培训

姜庆教授在分析临床和公卫之间“裂痕”的原因时说到，随着医学的发展，学科分工越来越细，临床工作者的工作对象主要是个体患者。公共卫生当然也关注个体健康，但更关注的是群体健康。由于关注重点的不同，使它们之间存在一定程度的脱节。从目前的情况看，我国对这两个学科的相关管理和实践体系是不一样的，临床医疗有专门的医院系统，而公共卫生则是疾病预防控制中心（CDC）系统[10]。临床医务人员对于公共卫生事件的报告程序、处置要求和相关法律规章的知晓仍然是很薄弱的；同时，公卫工作者的临床经验和技能方面的欠缺，使其很难成为疾病控制方面的专家，对于防控处理的发言权以及相关的细节方面，存在着短板，制约其发挥更大的作用。因此，建立和完善公卫及临床医务人员对于彼此相关专业知识的培训，开展双向的业务指导工作非常重要。首先要从医学院的教育抓起，在医学院校基础教育的过程中，就要注重不同学科的交叉融合、注重临床专业实习和理论的结合[11]。其次，可以对医疗机构防保人员采取委派制，人员由疾控机构根据需要足额委派[12]，或安排业务技术骨干到医院相关科室学习交流。医疗机构负责公卫方面的工作人员定期接受疾控中心的理论知识培训等相互轮动的业务交流和培训，使在临床一线的人员都能成为融合临床和公卫技能的复合型人才。此外，多加强对临床、公卫人员的医德和事业心、责任心建设，使他们都能成为德才兼备的优秀医务工作者。

2、切实加强有利临床和公卫对接的相关制度建设

一是医疗机构要承担临床发现公卫事件的刚性法定义务。《中华人民共和国传染病防治法》第七条规定“各级疾病预防控制机构承担传染病监测、预测、流行病学调查、疫情报告以及其他预防、控制工作。医疗机构承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域内的传染病预防工作…”。医院作为公立的医疗机构，是发现公共卫生事件的前沿阵地，其发现和应对能力的高低直接影响着整个突发公共卫生事件防控工作的成败[13]，但法律没有赋予其承担应有的疾病“监测、预测”职能，这也容易使医务人员疏于警觉，认为监测传染病仅是疾病控制部门的事，而本应承担“传染病监测、预测”的各级疾病预防控制机构又因其业务的局限性不能承担起应有的职责。传染病防治法是1989年制定并实施的，受历史条件制约，该法在当前时期应对突发公共卫生事件已不能完全适应[14]，因此有必要在立法上赋予医疗机构承担一定的“监测、预测”传染病或未知的群体性疾病的义务，同时建立现代医防结合的应急反应体系，提高发现的及时性和应急处置的协调性[15]。

二是建立健全疾控部门对于医疗机构的考核机制。疾控部门作为履行政府疾病防控责任的部门，加强对于医疗机构开展传染病预防、公共卫生监测等各项工作完成情况的考核非常重要，这也是推进医疗机构主动加强公共卫生事件监测和防控的重要抓手。但是，当前普遍存在着考核机制缺乏，或者考核力度不大等情况，而且医疗部门加强这方面工作的内在动力不足，有必要全面梳理医疗机构内相关疾病防控方面的职责业务，完善更有针对性、更具操作性和全面细致的考核机制，这也是在新医改形势下，政府加强公立医院管理，强化医疗机构公益性的一项重要工作。

三是建立健全公共卫生事件信息的采集、共享和分析机制。当前，我国的传染病报告制度是建立在诊断基础之上的。这种制度在新发传染病快速出现的今天(近30年来,平均约每年出现一种新传染病)，已显得十分不适应[16]。特别是公共卫生危机应急在信息机制上存在一定弊端，比如信息传递环节过多、渠道不畅等[17]。随着经济社会的飞速发展和生活方式的多元化，对于群体不明原因的疾病处理问题更需要引起我们的高度重视，尤其是当“群体不明原因”疾病的群体在医务人员诊疗过程中是以散发形式存在的时候，这种潜伏的群体性疾病，更需要做出合理的制度安排，才能保证在第一时间发现可能存在公共卫生方面的问题。随着医疗机构与疾控部门信息化程度的提高，各类疾病信息数据的采集和共享并非是很难做到的，当前亟需的是制度保障这方面工作的落实。例如，把在网络直报平台上建立的“不明原因肺炎”监测报告体系进行拓展和深化，使疾病控制的“关口前移”，以更快捷高效地应对各种不明原因疾病。

四是完善监测体系建设，加强监测哨点布控。经济不发达地区，尤其是边远和农村地区是公共卫生事件发现的薄弱区域，一方面与当地医疗卫生水平相对落后有关系，另一方面经济不发达地区的一些疾病特别是食源性疾病引发的公共卫生事件呈现出多发的现象。要强化医疗机构作为发现重大公共卫生事件桥头堡作用，必须要有完善的监测体系和监测哨点。这些隶属于医疗机构、疾控、药监、卫生监督甚至是工商、质监部门的监测哨点不应是各自为战的，各哨点、各部门之间应该处理好关系，做到协调一致、长效联动、通力协作[18]，完善监测体系的建设，将它们纳入一个有机的统一体。

3、切实加强经费保障和环境优化

当前，我国对于疾病防控领域的硬件建设非常重视，基础设施建设、检测设备等方面都有了很大的保障。但总体上尚未建立科学、稳定的应急工作经费的投入机制[19]，对于不明原因或可疑病例病因学调查方面的专项工作保障经费投入不足，特别是对民间临床发现的一些重大公卫事件，包括对相关群众的救济途径都是有欠缺的，这也是预警反应措施不健全的一个隐性缺陷。常态化的经费保障是避免公共卫生事件防治走“亡羊补牢式”的危机应对的重要保障，使公共卫生事件防治关口前移，真正做到公共卫生事件的早发现、早防控。此外，我们还应加强对临床和公卫之间对接，以及各种传染病疫情初期发病特征方面的宣传，加强事前、事中和事后的健康教育，在医疗机构及全社会普及和强化这种知识和意识[20]，使一般卫生工作人员甚至普通群众都能具备相关知识技能，及时迅速地发现临床中的公卫事件苗头和征兆，在全社会营造一个有利临床和公卫对接的良好工作环境。

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