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　　公立医院大型医疗设备绩效内部审计研究1

　　1大型医疗设备配置及管理存在问题

　　随着医疗体制改革的推进，公立医院在社会效益为首位的前提下，兼顾经济效益，成本管理工作正由经验型、粗放型向科学型和质量效益型转变。医疗设备特别是高精端的大型医疗设备，其产生的经济效益、社会效益、管理效益在医院成本核算管理、设备管理工作中日益突出。而目前公立医院大型医疗设备购置及管理存在着以下问题：

　　(1)购置缺乏计划性，论证不充分。

　　一些医院对大型医疗设备的购置缺乏计划性，为了及时使用预算的财政资金，盲目购置设备。医院购置大型医疗设备前缺乏科学、系统的可行性论证，会出现设备到货后因使用条件不符合而导致无法及时安装使用的现象，造成财政资金的浪费。

　　(2)轻管理，成本核算没有细化到单台大型医疗设备。

　　目前，很多医院不同程度地开展了成本核算工作，但规范程度不一，并没有细化到单台大型医疗设备，不能全面、准确的反映每台设备的实际成本，也就很难考核和控制成本支出。

　　(3)总体使用效率不高，利用不足和利用过度现象并存。

　　现阶段大型医用设备使用效率低下，从调查数据来看，不同设备能力利用率各省市有所不同，以MRI为例，能力利用率相对较低，平均为40%左右，能力利用率最大和最小的省之间相差40%。

　　(4)诱导需求、滥用检查以及不考虑设备检查之间的可替代性等。

　　医务人员出于准确判断病位及病情或避免医患纠纷等不同的目的，开具大量甚至重复的检查单据，增加了病人的医疗负担。

　　2案例研究

　　A医院是医疗、教学、科研和预防为一体的三级甲等医院。医院设有近40个专业医疗科室、12个医技科室、20多个管理及职能处室。编制床位1500多张，年平均开放床位1800多张，年平均在职职工人数计3858人，年诊疗人次为360.58万人次。该院大型医疗设备的绩效审计工作，从开始探索到得到院领导的认可与支持，到不断完善，已有约4~5年的时间，其实际管理经验值得我们学习。A院大型医疗设备的绩效审计分为经济效益和社会效益两个方面。经济指标采用包括净现值、投资回收期、投资报酬率，在这些指标的获取过程中需采集以下数据：设备价格、设备使用情况、收费标准及年工作量、医疗消耗、年收入、人员工资及其他人员成本、水电费、设备维修、房屋占用、其他耗费，也包括效率指标如使用率和效果性指标如阳性率。社会效益部分目前主要采取各设备使用科室主任的语言描述，包括病位及病情确定更加准确等。A院大型医疗设备的审计工作还具有事前干预的特点，在设备采购预算编制时也有审计人员参加。审计制度中明确规定大型医疗设备购买前需经过审计，这一制度性保障推动了购买前审计工作的开展。购买后对政府资金购买的设备，采购过程资金的使用情况也进行全面审计，主要包括对科室申请、职能部门审核、设备论证、审批、招标、合同、付款、验收、领用及使用情况的审计。在设备使用2～3年后进行购置后的绩效审计，为保证计算数据的准确性，还会参考购买前科室提供的相关数据。各设备消耗的水电费、实际占用面积及所占人工等都会实地考核，如有的检查设备除了医生还有打字员，有的医生会负责几台设备，那么根据平均每台机器的工作时间及医生的平均工资来计算单台设备该医生的工资成本，也要调取打字员的工资水平，二者加起来才是该台设备的工资成本。上述绩效审计流程是A医院通过与各科室及领导逐步沟通完善后形成的，各科室能够积极配合审计部门的工作，说明他们对这套流程比较认可，有很强的可行性及参考价值。审计最终查看该设备的工作量的预测及实际情况、效益指标实现情况即多长时间能收回成本、阳性率、社会效益等写入审计报告中，提交给院领导、审批、使用等各个环节存在的问题，以便改进。

　　3经验总结

　　从该三甲公立医院大型医疗设备的绩效审计工作中我们得知，整个审计活动的实施有个前提，那就是主管院长的支持。因为像这个规模的三甲医院，每天临床及检查科室等工作量都很大，医务人员还要抽时间配合审计人员的各种调查和考核，甚至有可能每次设备的考核要进行几次的沟通与配合，这是很难的，没有领导的推动工作很难进行。所以整个过程需要院领导的重视与支持，在医院按流程推广后，各科室才会很配合。其次，审计人员要有很强的财务意识及全局管控能力，还需要精通经济学、工程学、法律、计算机等专业的人才，应该说绩效审计对审计人员的职业胜任能力提出了更高的要求。最后，绩效审计不能只强调经济性，这不符合公立医院的非盈利性特征。目前来看仅是医院内部审计，很容易偏重经济性，社会效益的审计还需外部的审计单位还实现。综上所述，医院通过使用科学的绩效审计方法，加强医疗设备尤其是大型医疗设备的管理及评价是相当必要的，可以达到指导科学投资、改善经营管理、提高综合效益的目的。买好、管好、用好医疗设备，很大程度上关系着公立医院经济效益和社会效益的实现，也是公立医疗机构作为政府职能延伸的微观层面职责的体现。该院的绩效审计工作虽然有的地方不是很完善，但执行力度较同等级别的医院已强了很多，其推广方式和方法也有值得各医院借鉴的。

　　公立医院大型医疗设备绩效内部审计研究2

　　2018年3月，国家卫健委根据《国务院关于修改<医疗器械监督管理条例>的决定》(国务院令第680号)，简政放权、放管结合、优化服务、促进大型医用设备科学配置和合理使用，经国务院批准，发布《大型医用设备配置许可管理目录(2018)》对大型医疗设备的界定明确作出规定。[1]目录制定充分体现了国家坚持放管服，聚集重点、维护人民健康，保证医疗质量安全的决心，另一方面，大型医疗设备使用技术含量高，资金投入量大，运行成本高，直接关系医疗质量安全、医疗费用增长和人民群众健康保障的权益，同时，对医院的营运效率及资产的保值增值有直接影响，因此医院开展大型医疗设备绩效内部审计，对规范医院采购活动，防范盲目采购，造成国有资产损失和浪费，增强采购决策的科学性、适用性具有实际意义。

　　一、大型医疗设备绩效内部审计概述

　　(一)大型医疗设备绩效内部审计的含义

　　大型医疗设备绩效内部审计，是指医院内部审计部门和内部审计人员根据相关法律法规，通过运用系统、规范的方法，对大型医疗设备购置事项的合规定性、设备管理使用的经济性、效率性进行审查、分析和评价，发现并指出大型医疗设备采购及管理使用过程中的薄弱环节，提出审计意见和建议的行为。[2]

　　(二)大型医疗设备绩效内部审计的目的

　　大型医疗设备绩效內部审计的目的主要是为加强医院内部精细化管理，合理配置和有效利用大型医疗设备，防止投资决策失误，提高大型医疗设备的社会效益和经济效益，保证国有资产的保值增值。

　　二、大型医疗设备绩效内部审计的内容

　　(一)投资可行性论证的内部审计

　　(1)医疗设备的申购是否经过使用科室相关人员集体讨论形成结论。

　　(2)《申购表》内容的完整性及论证数据的准确性。

　　(3)设备的立项及审批是否手续完备。

　　医院在医疗设备购置前需要对设备的用途、性能，医院及科室发展规划，医疗市场需求量，临床应用前景，投资回收期，投资收益率，购置必要性等情况进行可行性研究和科学决策分析。目的是为了防范医疗设备的盲目投资风险，并为医院设备投资决策提供详实的数据，确保医疗设备购入使用后能够获得较好的社会效益和经济效益。

　　(二)“货比三家”产品征询及招投标过程的内部审计

　　(1)审核“货比三家”的产品征询程序是否采取公开征询的形式，且每次公开征询均要求有三家或三家以上的公司参与报价。征询决策依据和底线为：国产与国产比、进口与进口比，同时以同级别医院的使用情况作为参考。单一来源的除外。

　　(2)审核设备价格合理性

　　通过各种渠道了解设备价格，审核医疗设备采购价格是否合理，是否存在价格虚高。

　　(3)审核相关“产品征询会议”记录及归档保管情况。

　　(三)合同订立、履行、归档环节的内部审计

　　(1)审核合同签订依据

　　达到公开招标的根据《中标通知书》《招标文件》、中标单位的《投标文件》签订合同;未达到公开招标的根据院内相关审批表，设备科或相关经办科室方可办理医疗设备采购合同的签订手续。

　　(2)审核合同履行情况

　　审核设备安装验收入库、投入使用、设备付款、售后维修保养、增值服务等相关情况。

　　(3)审核合同归档管理情况

　　审核合同是否按时归档管理，是否定期对合同进行统计、分类和归档及合同全过程管理的相关情况。

　　三、大型医疗设备绩效内部审计的程序

　　(一)制定审计计划，确定审计范围

　　审计科应将大型医疗设备绩效内部审计工作列入当年审计科工作计划，并报经医院党委会批准。

　　(二)收集相关资料，实施内部审计

　　收集所审计设备的相关资料，如：《设备申购审批表》，投资可行性论证资料，采购过程“货比三家”征询会议记录，合同签订前的会审意见，购销合同，合同归档记录表，设备付款凭证，设备验收入库、领用表，设备维保合同，耗材使用情况，医疗收费标准，人员配备、房屋及辅助设施，能源消耗，设备处置申请审批表，设备运行效率分析等相关资料。

　　(三)整理分析数据，评价效益情况

　　审计人员需对收集的资料进行完整性及真实性审核，在计算和分析医疗设备效益时，应当采用设备使用率、设备故障率、投资收益率、投资回收期等指标，来分析医疗设备投入使用后的整体运行效益情况。

　　四、大型医疗设备绩效内部审计存在问题及根源剖析

　　(一)未建立完整的大型设备效益分析体系

　　目前，大多数医院根据《医院财务制度》及《医院会计制度》要求，均不同程度地开展了科室成本核算和项目成本核算工作，医疗设备的各项运行成本也纳入了成本核算范畴。但是受到医院HIS系统的限制，不能取到每一台大型医疗设备的成本核算数据，致使不能全面了解大型医疗设备投入使用后的单机经济效益情况，无法为大型医疗设备的再投资论证，提供准确的数据分析。或者虽有开展大型医疗设备单机效益分析工作，但由于缺乏经济方面的责任意识，不能全面反映各大型医疗设备的实际成本，也就很难考核和控制成本支出。

　　(二)存在“重投资、轻管理”的问题

　　医院对医疗设备的管理存在只注重设备的投入，不注重经济效益;只注重设备先进性，不注重设备实用性;只注重前期论证，不注重报废处置。

　　(三)合同条款履行不到位，发生纠纷

　　因甲乙双方各种原因，造成合同条款履行不到位，如：设备不能按时装机、验收;设备自带软件不能按时升级，不能满足使用科室需求;外出学习培训人员未按期安排;设备发生故障供应商不能及时到位维修;合同增值服务未完成等。

　　五、加强大型医疗设备绩效内部审计的对策选择

　　(一)健全完善相关制度，加强审计理论研究，建立完整的大型医疗设备效益分析体系

　　各医院健全和完善相应的大型医疗设备绩效内部审计的相关制度势在必行，除相关基本制度外，更要对本医院的大型医疗设备绩效内部审计进行深入调研。要结合本医院的实际情况，制定操作性强的大型医疗设备绩效审计制度、流程、实施方案等内部精细化管理制度。在大型医疗设备绩效内部审计工作中，针对实践与理论研究脱节问题，应进一步加强对大型医疗设备绩效内部审计的理论研究，建立完整的大型医疗设备效益分析体系。

　　(二)加强大型医疗设备的管理措施，提升大型医疗设备的管理水平

　　(1)树立全员参与管理意识。医院应像重视业务管理一样重视资产管理，通过不断制定和完善资产管理相关规章制度，加大宣传力度，强调固定资产管理的重要性。树立全员资产管理意识，从而形成人人重视固定资产管理，人人参与固定资产管理的局面。

　　(2)实行设备投资绩效考核制。加强设备购置前的可行性论证及科学决策工作，推行“谁申请、谁论证，谁使用、谁负责”的管理制度，杜绝盲目购置设备的情况发生;对设备投入使用后，进行效益分析，动态掌握设备运行状况，加强对设备使用过程的监管，提高设备运行效率。

　　(三)严格履行合同条款，避免发生合同纠纷

　　合同签订后，合同承办部门、设备使用科室、财务科等相关职能部门应共同严格履行合同条款内容，审计科应加强合同履行情况的监管，有效维护甲乙双方的权利和义务，避免合同纠纷的发生。

　　(四)合同实行统一归档保管

　　应当建立合同登记归档管理制度，加强对合同的登记、归档和保管。合同归口管理部门应当加强对合同登记的管理，充分利用信息技术手段，建立合同管理信息系统，定期对合同进行统计、分类和归档，详细登记合同的订立、履行和变更情况，实行对合同的全过程管理。

　　(五)以问题促整改，以整改促发展

　　加强监督管理，充分利用大型医疗设备绩效审计成果，改变“重问题、轻整改”的观念，对内部审计发现的问题，要较真，盯住不放，督促整改，做到件件有落实，事事有回音，确保整改落地，不走过场，不打折扣。[4]

　　(六)实施人力资源保障策略，弥补内部审计人员不足

　　按照习近平总书记提出的“以审计精神立身、以创新规范立业、以自身建设立信”的要求，建设“信念坚定、业务精通、作风务实、清正廉洁”的高素质专业化内部审计队伍。

　　公立医院大型医疗设备绩效内部审计研究3

　　在医院固定资产中，主要是医用楼房和医疗设备。医用楼房属不动产，一次投资大，使用期限长、几乎不用维护，对其监管容易。除此之外，医疗设备占绝大比例，具有价值悬殊大、科技含量高、技术更新快、布局分散、品种多、性能不一、使用率相差悬殊等特点，购置、淘汰频繁，其支出往往占医院支出绝大部分，对医院固定资产管理工作主要集中在医疗设备管理。目前由于国家职能部门监管不到位，医院内部管理制度不健全，医疗设备管理过程中还存在诸多问题。

　　1.医疗设备购置存在问题

　　1.1不熟悉本单位业务和临床需求状况就盲目上设备，购后设备不适合本单位医疗活动需要而长期闲置。

　　1.2不依据本单位规模状况购设备，贪大求洋，造成不必要的浪费，导致购置资金紧张。

　　1.3不进行市场调查和预测，不了解所处辖区人民就医需求情况，设备投入主观臆断，使购后无市场。

　　1.4不做效益评估和可行性研究，出于私利盲目上设备，购后技术和售后服务跟不上，使其处于闲置或半停滞状态而无经济效益。

　　1.5不以招投标方式采购设备，或者招投标只是走走形式，掩人耳目，达到从中谋私利目的。这种现象在规模较小的县级和乡镇公立医院比较普遍。这使购后设备价格虚高，造成设备开始购进就贬值，严重浪费了国有资产。

　　2.日常管理和使用存在问题，设备使用效率低

　　2.1设备管理、维护意识淡薄。有的医院把大型医疗设备购置安装好后，意识里就认为我院已拥有了这种大型医疗设备，医院的整体水平提高了。而不注重设备的有效使用和日后维护，使设备不能充分使用而产生较好的经济效益。有的设备还没使用到使用年限就报废不能用了，造成资产的浪费。

　　2.2没有相应的设备使用维护措施。不设设备维护专业人员，或者全院只有一名维护人员，维护人员业务能力差，遇设备故障时不能及时排除。操作人员不进行岗前培训，无证上岗，造成人为原因对设备损坏比较严重。

　　2.3没有相应的设备使用维护管理制度。设备使用维护不指定负责人，扯皮现象时有发生;使用维护情况监督权不明确;无使用交接班制度，设备管理留有真空;使用维护效果无评估，不实行奖惩制度和责任追究制。

　　3.医疗设备报废处置存在问题

　　3.1不按报废程序处置医疗设备。有的医疗设备没到报废期还可正常使用就被强制报废处置了，做为使用部门，由于不懂得医疗设备报废处置正常程序，而缺乏有效监督。

　　3.2报废处置往往领导一个人说了算，私下处置，不经过集体讨论决定，造成医院资产流失。

　　3.3设备处置过程中缺乏必要的评估程序。设备虽然已到报废期，但报废处置时没有相关技术人员科学估计其残值，被低价变卖。

　　3.3设备处置过程中违纪现象比较严重。由于医疗设备品种多、数量大，又没有专门管理部门，且相关部门把关不严，造成医疗设备报废处置随意性大，违纪违规现象较严重。

　　3.4随意处置下属机构医疗设备。下属分院医疗设备很少或不在总部资产账上反映，职工对其存在状况不甚了解，这就给一些领导随意处置创造了条件。目前，下属分院资产损失非常严重，有的几百万元设备只几万就被贱卖了，甚至整个下属分院只几十万就被私有化。

　　加强医疗设备管理，除了依靠医院管理层利用行政手段，财务部门利用财务手段外，还需要医院内审部门对医疗设备管理进行监督。可以利用内审机构自身独立性和内审人员对本单位情况的了解，以及在长期工作中积累的经验，在审计过程中，可以敏锐地发现医疗设备管理过程中存在的，需引起院领导重视并加以解决的问题，通过分析问题产生的原因，找出医疗设备管理过程中存在的不足，据此提出改进意见，协助领导加强医疗设备管理，使其得到充分利用，为医院发展保驾护航。

　　由于院领导对内部审计在思想上认识不够，内审机构设置和人员配置均存在问题，内审人员的工作得不到足够重视，导致内审人员不重视本职工作，内审工作难以开展，其职能难以发挥。日常只开展财务收支活动审计，很少对医疗设备进行审计，导致对其缺乏有效监督，设备购置、使用维护和报废处置过程中出现违规违纪问题较多。内审人员要充分重视本职工作，在医疗设备管理过程中充分发挥内审的作用。

　　(1)对设备需求计划进行审计。内审人员参与设备采购需求计划制定，审计计划确定的设备需求量是否符合医院实际业务需要，有无超标采购，确保计划合理性;对计划执行情况进行审计监督。

　　(2)审计医疗设备购置的经济性。了解该设备性能、技术参数、同种设备市场价格，做对比分析，判断购价合理性。追踪分析设备运输费用，安装需追加的成本。

　　(3)审计医疗设备购置的可行性。进行医疗市场调查，预测市场前景。科学计算设备投资回收期，可使用期限内是否能收回投资。

　　(4)审计招投标情况。参加设备招投标会议，监督设备招投标全过程;审计竟标企业数量、资质和监标人数是否合规;对中标价进行市场询价，确保中标质量。

　　(5)审计设备款给付情况。审计有否超起点以现金支付设备款;设备款给付严格按约定期限，有无提前给付设备款情况;设备款给付严格按流程办理，有无违规操作;给付凭证是否真实，账务处理是否合规。

　　(6)对医疗设备使用管理情况进行审计。审计大型设备有无专业维护保养人员;操作人员有无上岗证，持证上岗;设备管理制度是否健全，有无设备交接班制度和奖惩制度;对设备维护保养情况是否有专人监管。设备非正常损毁时，是否分清责任，追究当事人责任，损失得到补偿。

　　(7)审查设备利用程度。通过计算设备使用率、设备价值利用率来分析设备利用程度，找出设备利用率不高和存在的不足，分析设备在用、未用或停用以及未能充分发挥作用的原因，建议使用科室拿出相应的利用管理制度及办法，达到提高设备使用率的目的。

　　(8)审计设备使用考核指标制定和科室有偿占用执行情况。财务科是否将科室设备占用、维修、损毁等情况进行归集，量化成数据，计入科室成本，实行有偿占用。审查科室设备使用考核指标制定的合理性，是否考虑了设备性能、运行成本及后期成本追加情况等。

　　(9)审计设备发挥的社会效益。通过一定时期设备完成工作量的多少，其中检查阳性率的高低来判断其社会效益的高低。

　　(10)对设备使用经济效益情况进行审计。审计设备一定时期内完成的工作量，创造的业务收入，运行成本及维修改造等后期成本追加情况，判断经济效益如何。

　　(11)审计报废处置程序手续是否齐全。对医疗设备报废处置情况进行审计。审计报废时设备是否已到使用年限;报废程序是否合规，各项审批签字是否齐全，大型医疗设备报废处置是否经领导集体讨论决定，残值大的设备是否经相关部门评估，以公开拍卖方式处置。

　　(12)对检举的医疗设备管理过程中的违规违纪行为进行重点审计。在审计过程中，审计人员要敢于执法，充分发挥审计的权威性，对审计清楚的违规违纪行为，客观公正地形成审计报告，提出整改措施并报院领导审阅。

　　(13)加强对下属分院医疗设备审计监督。针对下属分院医疗设备异地安置，很少或不在总部资产账上反映的情况，更要加强对其审计。不仅采取报送审计，而且多采取就地审计，联合财务人员实地对设备进行盘点，防止不宜在总院发生的违纪现象在下属机构发生。

　　(14)审计医疗设备管理过程中内控制度执行情况。在购置、使用维护和报废处置过程中人员职责分工明确，既相互制约又相互联系。岗位设置合理，办理具体业务时互相牵制，充分发挥内控制度在管人管物方面的作用。发现问题及时纠正，重大问题向院领导汇报。

　　(15)对医疗设备整改措施的执行效果进行追踪审计，对没有落实的，或者落实不好的再提出改进意见，持续监督。

　　需要指出的是，当医疗设备内审过程中遇到困难时，经领导同意可以聘请外部审计机构参与内审工作。相对于内审，社会审计具有较高的独立性和权威性，借助外部审计力量，可以排除内审环境的干扰和各方面的压力，提高内审工作质量。医院领导要理解、支持内审人员与外部审计的沟通和联系，保证内审工作在本单位顺利开展。

　　医疗设备管理是医院经营管理的一个重要方面，随着医院规模不断扩大，医疗技术突飞猛进，医疗资源整合重组，对医疗设备管理显得越来越重要。医院领导要重视医疗设备管理，重视内审人员在医疗设备管理过程中所发挥的作用，切实保证其安全完整和有效使用，保证公立医院良性、可持续发展。

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